禁止薬剤、調製時混入の可能性=10代患者死亡で報告書―埼玉県立小児医療センター

埼玉県立小児医療センター(さいたま市)で、抗がん剤の「髄腔(ずいくう)内注射」を受けた患者1人が死亡するなどした問題で、同センターの医療事故調査委員会は12日、報告書の概要を公表した。患者の髄液から髄腔内注射で使用が禁じられている抗がん剤「ビンクリスチン」が検出されたことについて、薬の調製時に混入した可能性は否定できないとした。
報告書は、髄腔内注射薬の調製時にビンクリスチンとの分離がなされていない工程があったと指摘。混入を防ぐ観点からは、作業環境として十分とは言い難い状況だったとした。
再発防止策として、髄腔内への投与が禁じられる抗がん剤との分離や薬剤師2人によるダブルチェック体制の導入などを提言した。
記者会見した岡明病院長は「院内でも話し合うなどし、意識を変えていかないといけないと強く思う」と話した。事案発生後、中止している髄腔内注射の再開については「(さいたま市の)保健所や県と相談していく」とした。 [時事通信社]