日本でも新型コロナウイルス（COVID-19）のオーバーシュート（爆発的患者急増）が現実味を帯びてきました。とくに東京を中心とする首都圏は感染経路不明の新規患者数が増え始め、深刻な状況となっています。
これから患者が急増すると、新型コロナウイルス感染症による重症患者が次々と医療機関に搬送されて、本格的な医療崩壊を起す恐れがあります。そんな緊迫した状況の中、医療崩壊を心配する有志の医師3人が、「 COVID-19対策への緊急提言 」を4月4日に公開しました。
600人以上の医師の賛同を得た提言
3人の提言の要点は次の通りです。
（1）PCR検査の適応を一般の医療機関の医師に判断させる。

（2）休校中の公立学校校庭などをテストサイト（検査場所）とするか、または医師会指定の輪番医療施設などを利用して、PCR検査を実施する。

（3）軽症者の感染症指定医療機関への無断受診は原則禁止として、地域の医師会が指定する輪番医療施設に受診するか、オンライン診療を提供する。医師によるPCR検査や抗体検査の適応指示もオンラインや電話診療等で可能とする。

（4）ホテルや選手村などを改造して医療管理可能な施設とし、指定医療機関に入院中の軽症者をそこに移す。

（5）PPE（マスク、ゴーグル、ガウンなどの感染防護具）を迅速大量生産する。
この提言はフェイスブック上で公開され、現在までに600人以上の医師の賛同を得ているそうです。緊急提言を行った理由を、有志の一人で、総合診療医である徳田安春医師（群星沖縄臨床研修センター）にうかがいました。
陽性者の5人に4人が“無症状”だった
──どうして、このような提言を出すに至ったのですか？
徳田 現在、日本では厚労省による「クラスター対策」と「三密」の自粛の呼びかけが行われています。SARS（急性呼吸器症候群）など、ほぼ全例の感染者が明らかな症状を起こす疾患では、過去にさかのぼる接触者追跡ができるので、クラスター対策が有効です。
しかし、有力な医学誌「BMJ（イギリス医師会雑誌）」の4月2日の報告によると、先週、中国で行われた新型コロナウイルス検査で陽性と確認された166人のうち、実に5人に4人にあたる78%（130件）が、明確な症状を示さなかったというのです。
乗船者の平均年齢が高いダイヤモンド・プリンセンス号の感染データでも、51%もの無症状者がいました。無症状者は感染者の2分の1から5分の4を占めると考えられるようになっています。無症状者を含めると、軽症者を含めた全症状者の最低約2倍は感染者がいることになります。
しかも、その無症状者からも他の人々に感染させる可能性が示唆されてきています。このような潜伏性により全国に散布されて、あちこちでクラスターが発生する状況では、一定のクラスターが見逃されてそこから広がる恐れがあるのです。
──つまり、現在のクラスター対策だけでは無症状感染者を把握できないために、感染拡大阻止に限界がある。だからこそ、PCR検査を医師の判断で迅速に行えるようにすべきだということですね。
実際の感染者は「発表人数の12倍ほど」か
徳田 はい。現在、日本では厚労省の手引きに基づいて、曝露歴あり（感染者に接触した人）かつ発熱または呼吸器症状や、原因不明または増悪する肺炎など、新型コロナウイルス感染症を強く疑う症状のある人を中心にPCR検査が行われています（参照：「 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 」）。
その後、「医師が総合的に判断した結果、新型コロナウイルス感染症を疑う」という要件が追加されましたが、「実施に関しては保健所へ相談すること」となっています。ところが、なかなか保健所に電話がつながらない、あるいは断られるといった実態があり、多くの医師は「軽症では検査はやらない」と決めています。そのために、事実上、発熱のない咳、嗅覚低下、味覚低下などの軽症者は検査されない流れとなっているのです。
しかし、もともとこの感染症では、軽症者が約80%もいることがわかっています。すなわち重症者の約4倍です。しかも、仮にPCR検査の感度（感染者を陽性と正しく判定できる確率）を70%程度、すなわち約3分の2とすると、偽陰性（感染しているのに、陰性と判定され見逃されること）が約3分の1になるので、感染者は検査で陽性となった人の約1.5倍いることになります。
そのうえ、前述したように軽症者を含めた全症状者の最低約2倍は感染者がいることを考慮すると、現在顕在化している陽性感染者数の1.5（偽陰性による見逃し）×4（検査されない軽症者）×2（無症状）＝12倍は感染者がいると考えるべきなのです。
もはや東京は誰が感染しているかわからない状態
──そうすると、東京では4月7日に累積感染者が1195人と発表されましたので、その12倍の1万5000人近くの感染者がいる可能性があるということですね。
徳田 その通りです。しかも、軽症感染者や無症状感染者は普通に動けますので、多くの人に感染を広げている可能性があります。これだけ増えると非典型例もみられています。脳梗塞や急性心筋梗塞で救急入院された患者を治療してみたら、その後肺炎が明らかになったのでPCR検査をすると陽性だった、という例が国内でも出ています。
日常診療に携わっている私も、新たに受診する患者さんのうち誰が新型コロナウイルスの感染者かわからないので、初診外来では注意しながら診察しています。とくに東京は、もはや誰が感染しているかわからないという前提で、対策をとるべきなのです。
──そのためにも、PCR検査の抑制政策をやめるべきとのご提言ですが、PCR検査は検査前確率が低い（感染者の割合が少ない）集団に行うと陽性的中率（感染者を正しく陽性と判定する確率）が低くなり、「偽陰性」だけでなく「偽陽性」の人も大量に出てしまいます。それでもたくさんの人に行うべきですか？（詳しくはこちらの記事を参照：「 なぜワイドショーは解説しないのか？ 『PCR検査をどんどん増やせ』という主張が軽率すぎる理由 」）
厚労省とLINEの調査でわかったことは？
徳田 もちろん、検査前確率が低い集団にスクリーニング的に行っても意味がありません。スクリーニングとは無症状者対象の検査を意味しますが、それをしてしまうと偽陽性と偽陰性が増えます。例えば、東京の人口1200万人中に1万2000人感染者がいるという中で、ランダムサンプリング（無作為抽出）的に検査するとそうなります。それは鳥集さんのこれまでの解説に示されています。
しかし今回の新たな感染局面での検査はスクリーニング検査ではありません。診断検査とスクリーニング検査は異なります。症状がある人が対象であり、医師が問診などの診察をするからです。
最近、厚労省とLINEが行ったオンライン調査では、軽症を中心に新型コロナウイルスを疑いうる症状を持つ人は約7%いることがわかりました。東京の人口の1200万人中では約80万人いることになります。この症状がある80万人を対象に、医師による問診や検査を行うのです。日本の場合、感染者は社会から悪者扱いされるような文化があると指摘されています。よほど思い当たることがないと自ら検査を希望することは無いと思います。患者の軽微な自覚症状を過小評価してはいけません。
80万人のなかに感染者が1万人いるとすると、検査前確率は1.25%となります。これでも確率としてはまだ低いですが、医師が問診をして感染の疑いが強いと診断した人を対象に検査をすれば、検査前確率が上がり、診断確率が上がることが知られています。
“オンライン診療”でも感染者を絞り込める
徳田 ちょっと難しいですが、検査を行った場合に、感染者が非感染者より何倍陽性と出やすいかを示した数値に「陽性尤度比（ようせいゆうどひ）」があります〈陽性尤度比＝感度／（1－特異度）〉。たとえば、インフルエンザの迅速検査も感度が約60%と低く、偽陰性が出やすいことが知られています。ですが、下の表1のように「発熱と咳がある」人に絞って検査を行えば、感染者は非感染者より5倍以上も検査前確率を上げることができるので、検査で陽性のときに真の陽性者として解釈できます。逆に、検査前確率を問診によって低下させることができれば、検査そのものが不要になります。このプロセスが診断検査とスクリーニング検査との違いです。
私たち医師は、このような臨床推論で条件付き確率を変化させ、診断確率を調整しているのです。複数の症状があれば、それぞれの尤度比を掛け合わせて適用できますので、診断パワーがアップします。発熱および咳の尤度比に悪寒の尤度比を掛け合わせると、14になります。これだけでも検査前確率は1%から14%にアップします。このように、オンライン診療で可能な問診だけでも、検査前確率を10%上げることができます。下記に新型コロナウイルス感染症の診断確率を大きく変化させる症状と所見を示します。
◆◆◆
新型コロナウイルス感染症の診断確率を大きく変化させる症状と所見

【検査前確率を上げるもの】
曝露歴、呼吸困難、空咳、発熱、悪寒、倦怠感、筋肉痛、下痢、嗅覚および味覚異常、頻呼吸
※検査が可能な場合……画像検査：両側肺炎の所見、特にスリガラス状陰影／血液検査：リンパ球減少、LDH上昇、Dダイマー上昇、肝機能障害

【検査前確率を下げるもの】
地域での流行無し、他の原因が明らかな疾患、慢性咳、血便や粘液便

【検査前確率を変えないもの】
咽頭痛、痰、頻脈、リンパ節腫脹

【新型コロナウイルス感染症が関与している可能性があるピットフォール（落とし穴）疾患】
心筋梗塞、脳血管障害、心不全、喘息発作、COPD増悪、交通外傷

※これまで発表された論文データより作成。尤度比データはまだ明らかではない。医師はこれらを総合的に評価して診断確率を個々に判断している。
徳田 このように検査前確率を絞りこんでから、新型コロナウイルスのPCR検査のように特異度 （非感染者を陰性と正しく診断する確率）の高い検査で陽性となれば、検査後確率が高くなります。現場の医師の判断を有効活用してほしいのです。
──検査を行うにしても、医師の問診が非常に重要だということですね。そこが、一般の人だけでなく、行政の方々にもよくご理解いただけていない面があると思います。
「患者を診ていない」保健所の職員が判断できるのか？
徳田 そうです。今は「医師が総合的に判断した結果、新型コロナウイルス感染症を疑う」となっているにもかかわらず、医師の判断を「患者を診ていない」保健所の職員が最終決定している。そこに大きな問題があるのです。
医師の問診によって検査前確率の高い人を拾い上げ、その人たちを対象に検査をたくさん行うことによって、できるだけ多くの感染者を見つけ出す。そして、その人たちをホテルや施設に隔離していく。その人々の濃厚接触者を自宅自己隔離する。それが、感染拡大防止につながるのです。
そのためにも、コロナを疑う症状がある人を集めて、医師が必要と判断した人は保健所のバリアなく、検査ができる体制にしていくべきです。とくに東京などでは医師が必要と判断しても、なかなか保健所が検査に回してくれないと聞きます。あるいは、電話がパンクしてつながらないことも改善してほしいところです。簡単ではないかもしれませんが、間、大学、海外への応援要請など、検体運搬にかかる費用などに国が予算をつけて総動員体制でやれば、検査の拡充はできるはずです。
──SARS（重症急性呼吸器症候群）やMERS（中東呼吸器症候群）の感染拡大を経験した台湾や韓国では、その反省を生かして積極的に検査を行い、陽性者を見つけてどんどん隔離したことで、感染増加の抑制に成功したと報じられています。一方で、韓国などで行われたドライブスルー検査は、感染を広げる温床になるとも指摘されました。
一般の医療機関でPCR検査を行うのは危ない
徳田 感染管理を徹底したテストサイトの設置が重要です。もちろん、患者を集めた結果、そこで感染が拡大したら意味がありません。ですから、休校中の学校の校庭など風通しのいい場所で、希望者一人一人が距離を取るようにし、問診を行う医師も検体を取る医療者も、患者に直接触れない仕切りを設けるなど工夫が必要です。地域によっては医療機関の輪番制にして、その当番日だけテストサイトで診療業務を行うこともできると思います。
ただ、こうした検査方式をとるべき理由は、感染者を積極的に見つけ出すことだけではありません。もう一つ大きな理由は、PCR検査を「一般の医療機関でなるべく行わないようにする」ということなのです。
現在、PCR検査を受けるには、保健所に事前に連絡をした上で、指定病院または準指定病院の帰国者・接触者外来に行くことになっています。しかし、感染者が無連絡で一般の病院やクリニックに行くと、そこで院内感染を起こしてしまう可能性があります。
徳田 1例でも医療スタッフや患者さんに感染者が出ると、そのなかから重症者が出たり、その病院やクリニックがシャットダウンする恐れがあります。そうなると、医療崩壊が加速してしまいます。病院やクリニックには、他の病気で通院が必要な患者さんもいます。ですから、感染疑いの人が、検査のために一般の病院に駆け込んではいけないのです。
感染拡大を防ぐには「ソーシャル・ディスタンス」しかない
──コロナに感染していることが判明したお笑いトリオ・森三中の黒沢かずこさん（41）も、味覚や嗅覚に異常が出て PCR 検査を受けるまでに、複数の医療機関を受診したと報じられています。なかなか検査してくれず、心配になった黒沢さんがいくつもの医療機関を回った気持ちはわかります。ですが、そんなことをしなくても、すみやかに検査を受けられる体制をつくることが重要ということですね。
徳田 その通りです。一刻も早く、実現してほしいと願っています。しかし、東京などでは感染者が増え過ぎて捕捉しきれる状態ではなく、検査を増やすだけでは感染拡大を抑制できないでしょう。感染拡大を止めるには同時に数週間は都市を封鎖したり、生活必需品購入以外の外出を禁止したりする以外ないと思います。
実際に、人々に免疫がなかったインフルエンザで、ワクチンや治療薬もなかった時代に出現した「スペイン風邪」のパンデミック（1918～1920）のときの介入では、ソーシャル・ディスタンス（人と人の距離を取ること）以外に、感染拡大を阻止できたエビデンス（科学的根拠）はありません。
「三密さえ避ければ良い」という誤解
徳田 専門家会議が「三密（密閉・密集・密接）」を避けるよう呼びかけていますが、三密さえ避ければ感染しないかのように誤解されかねず、かえって危険なのではないかと私は考えています。とくに東京では、感染拡大を阻止するためにも、今は「ステイ・ホーム（家にいること）」などの強力なソーシャル・ディスタンスがもっとも重要なのです。
法律上、政府は「要請」しかできないかもしれませんが、強力な台風による大災害や大地震の津波のときに出される「避難勧告」のような、パブリックヘルス的な意味でのもっと強いメッセージを出すべきだと私は考えています。
私が参画している「Choosing Wisely（医療を賢く選択して、過剰な医療を減らそうという世界的な医療運動）」の「 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関する推奨 」も、 ぜひ参照いただければと思います。

COVID-19対策への緊急提言

東京の医療現場は今、大変な状況下にあります。危機管理とは「最悪の事態も想定して準備すること」です。東京でこのまま指定医療機関に患者が殺到すると、本格的な医療崩壊になります。

PCR検査が重症者と濃厚接触者に事実上制限されているため、実際の感染者数を過小評価しています。検査されていない軽症者や無症状者はかなりの数おり、隔離せずに感染が拡大していると考えられます。感染者が増えると、その中から重症者が出てきます。

医療機関やテストサイトでのPCR検査のオーダーは現場の医師の判断でやらせてください。この病気は届け出対象なので、陽性ならばすぐに届出ができるようにすればよいのです。検査の適応を判断したらテストサイトへ送れるようにしてください。

PCR検査を行うテストサイトは、休校中の都立学校の校庭などに設置すればよいと思います。テストサイトは、地域によっては、医療機関の輪番制で、その当番日のみ特別にテストのみの診療業務を行うこともできると思います。医師の簡単な問診で適応を判断し、検体採取の担当は地域の医療者だけでなく、医療者ライセンスを持つボランティアと自衛隊にも依頼すればよいと思います。

また、至急、病院での急性期ケアが済んだ軽症者を全員、ホテルや選手村を改造し、医療管理が可能な施設として、そこに移してください。自衛隊などの応援要請も必要となると思 います。

患者の爆発的増加に対応するため、オリンピック会場などをシェルター病院に変換してください。中国からの参考資料として、中国のシェルター病院「鍵と機能」があります （Lancet誌より）。これは、3つの鍵（迅速設置、巨大スケール、低コスト）と5つの機能（隔離、トリアージ、基本的医療、頻回モニタリングと迅速な患者搬送、基本的な社会生活の環境設置）です。

最後に、最も重要なことですが、PPEの迅速大量生産を間に依頼お願いします。これは医療者を助けます。

トリアージ案：
（1）無症状者は自宅またはホテルや選手村等の施設
（2）軽症者はモニタリング可能なホテルや選手村等の施設（可能であれば、医療が必要な中等症者はシェルター病院）
（3）ICUケアやハイレベルケアが必要な重症者は指定医療機関（回復したらシェルター病院やホテルへ）

以上。

東京 近藤太郎（近藤医院、東京都医師会・元副会）
ロンドン 渋谷健司（WHO事務局上級顧問、英国キングス・カレッジ・ロンドン教授）
沖縄 徳田安春（群星沖縄臨床研修センター）
（鳥集 徹）